PDA

Orijinalini görmek için tıklayınız : CRM nasıl ortaya çıktı



VFRPilot
24.Nisan.2014, 17:16
Yanlış hatırlamıyorsam 1978 yılında United Airlines'ın bir kazası sonucu ortaya çıktı. Kaptan iniş takımı açılmayınca sorunu çözmek için odaklanıyor ve havada 1 saat civarında sadece bu mesele için zaman geçiriyor. Bu esnada kaptanı yakıtın bittiği konusunda ikaz eden uçuş mühendisini dinlemiyor. Yakıt bitince sırayla motorlar gitmeye başlıyor ve piste yetişemeden düşüyorlar. Bunun üzerine mürettebat koordinasyonunu geliştirmek için CRM eğitimi ortaya çıkıyor.

mertozsoy
24.Nisan.2014, 17:43
Kaza ders olmuş yani keşke ders almaları için kazaya gerek kalmasaydı.

odyssey
24.Nisan.2014, 18:36
Havacılık kuralları kanla yazılmıştır..
Bugün havayolu taşımacılığı bu kadar güvenliyse bunun sebebi bugüne kadar yaşanmış olan kazalardır ve yaşanan her kazadan mutlaka ders çıkarılmış olmasıdır..
Tabii hiç bir zaman çözülemeyen yada hiç araştırılmayan yada örtbas edilen kazalarda oldu..

servetbasol
29.Nisan.2014, 10:04
Havacılık kuralları kanla yazılmıştır..
Bugün havayolu taşımacılığı bu kadar güvenliyse bunun sebebi bugüne kadar yaşanmış olan kazalardır ve yaşanan her kazadan mutlaka ders çıkarılmış olmasıdır..
Tabii hiç bir zaman çözülemeyen yada hiç araştırılmayan yada örtbas edilen kazalarda oldu..

Havacılık kuralları asırlar boyu uygulanan ve denenmiş "Denizcilik" yasalarından oluşmaktadır.
Havacılıkta "kan" ile yazılan bir tek kural yoktur.
Ferdinand Leon Delagrange uçuş denemeleri sırasında ölen bir kaşifti. Brezilyalı Alberto Santos-Dumont, uçakların savaşlarda kullanılmaya başlaması nedeniyle bunalıma girerek intihar etti. Bunu dışında bir kaç havacılık aşığı da hayatını kaybetti ama keşif yaparken.
Havacılık kurallarını 1910'da yazmaya başlayan Fransızlar, Uluslararası Havacılıkğın temelini attılar ve 1919'da itibaren ICAO'yu da kuran Albert ROPER, bu gün kullanılan sistemi kurdu. 1910'da 3 Ek varken, 1919'da 8 Ek, şimdi de 19 Ek mevcut. Hepsi de akılla yazılmıştır.
Son Ek 19 CRM ise, makinelerin karmaşıklığı nedeniyle çoklu ekip kullanma zorunluluğundan ortaya çıkmış, 6 Ek'de ayrı ayrı (Annex-1, -6, -8, -11, -13, -14) yer aldıktan sonra tek bir Ek olarak (Annex-19) yayınlanmasına karar verilmiştir.
CHAPTER 1 – Definitions
CHAPTER 2 – Applicability
CHAPTER 3 – State safety management responsibilities
CHAPTER 4 – Safety management system (SMS)
CHAPTER 5 – Safety data collection, analysis and exchange
APPENDIX 1 –State safety oversight system
APPENDIX 2 – SMS Framework
ATTACHMENT A – SSP Framework
ATTACHMENT B – Legal guidance for the protection of information from safety data collection and processing systems
olarak yapılanmıştır.
8 May 2013 tarihinde yayınlanan Safety Management Manual (SMM) third Edition Doc 9859,Ek-19'a göre yeniden düzenlenmiş halidir.
SMM ise bu sene içerisinde yenilenerek yayınlanacaktır.
SMT ise 25 Haz 2012 de yayınlanmıştı.
Sonuç olarak, bilinenlerin yenilenmesi ile Ek-19 haline gelmiş ve yayınlanmıştır.
Sevgiler

odyssey
30.Nisan.2014, 07:35
Servet hocam siz olaya teknik açıdan bakmışsınız..
Ancak ben yorumumu teknik açıdan yapmadım..
Bugüne kadar yaşanmış olan kazaların sebepleri araştırılıp bulunmuş ve hemen hemen her kaza sonrası mutlaka eksik yada yanlış olan birşeylerin olduğu sonucuna varılmış ve bunlar derhal düzeltilmiştir..
Eğer bir kazadan sonra sebep olan şey düzeltilmediyse ikinci bir kazadan sonra mutlaka düzeltilmiştir...
Ben sizin kadar bu sektöre hakim biri değilim çok da fazla bilgim olmayabilir ancak elbet benimde gördüğüm öğrendiğim ve muhakeme yaptığım olaylar ve durumlar olmuştur ve halen oluyorda...
Bu sebeple yorumlarımı teknik açıdan değil de daha çok yaşamsal olarak algılarsanız çok sevinirim..
Bu arada bilemiyorum ama şimdiye kadar hiç araştırılmayan yada kamuya yanlış bilgi verilen yada örtbas edilen kazalar hakkında bir yazı yazdınız mı ?
Saygılarımla...

servetbasol
30.Nisan.2014, 09:16
Servet hocam siz olaya teknik açıdan bakmışsınız..
Ancak ben yorumumu teknik açıdan yapmadım..
Bu sebeple yorumlarımı teknik açıdan değil de daha çok yaşamsal olarak algılarsanız çok sevinirim..
Bu arada bilemiyorum ama şimdiye kadar hiç araştırılmayan yada kamuya yanlış bilgi verilen yada örtbas edilen kazalar hakkında bir yazı yazdınız mı ?
Saygılarımla...

Sevgili odyssey,
Seni anlıyorum. Sen de beni anlamışsın. Teşekkürler.
Gelelim kazalara;
Kaza istatistikleri şu altı nedenden oluşuyor;
1- Pilot Hatası
a) Kişisel
b) Hava durumu
c) Mekanik arıza
2- İnsani hatalar
3- Hava durumu
4- Mekanik hatalar
5- Sabotaj
6- Diger

Pilot hatası kazaların yaklaşık %50 sini oluşturuyor.
Bu, beceriksiz ya da hatalı davranış anlamına gelmiyor.
İster kişisel, ister hava durumu, isterse de mekanik olsun, pilot hatası adı altında yatan gerçek, kullanma talimatı ile ilgili sorunların çokluğu.
Pilot, tarafına gönderilen duyuru, yazı, ikaz ve/ya da değişikliği okumadan yola çıkar. Bu kişisel hata diye adlandırılır ama iletişim ve eğitim hatasıdır.
Pilot, meteorolojik nedenlerle hata yapar, ama aslında bu eğitim, güncelleme ve SOP nedeniyle olabilir,
Pilot, üretici firmanın bültenini alır, okumaz ya da okur ama anlamaz, pilot mekanik nedenli hata yaptı olur. Eğitim ve iletişim hatasıdır.
İnsani hatalar ise kazaların %7 sini oluşturur ki buna denecek bir şey yok.
Hava durumu %12
Mekanik arıza %22
Sabotaj %9
Diger ise %1
(Küsüratlar nedeniyel 100'ün üzeri gibi görünse de yüzdeler böyle.)
Yani uçağın kullanma talimatını her koşula göre uygulamak, insan ötesi bir kapasite anlamındadır.
Bu nedenle yani nesil uçaklarda 17 bilgisayar mevcuttur (bazılarında daha da fazla).
Yani bilgisayar insan hatası yüzdesini düşürmek için konmuştur.
İlk uygulamanın eli kazara teker alma koluna çarpan pilotun uçağı park yerinde yere oturtması gibi.
O olaydan sonra hem emniyet kilidi hem de üzerinde ağırlık varken çalışmaması gibi tedbirlerle başladı.
Günümüzde kazalar azakırken olaylar daha da hızla azalmakta.
Bunun tek nedeni uçakta kullanılan bilgisayarlar.
Yine de bu bilgisayarlara doğru ve yeterli bilgiyi girecek eğitilmiş insana ihtiyaç var.
Gelelim kaza araştırmaları ve raporlama sistemine.
Ülkelerin Ek-13 uygulamaları, konuya verilen ciddiyeti ile orantılı.
Bizde yayınlanmış usulüne uygun bir tek rapor bulamazsınız.
Hele 1970-80 arası yurt içi kazaların tümü nerede ise sadece sigortaya yönelik raporlama ile sonlanmıştır!
Ortada böyle acı bir tablo varken hakkında ancak hikayesi yazılabilir.
Kaza ve Olay Araştırma Kurulu için çalışmalar hala devam etmektedir.
Üretici ülke olmayınca, korumacı davranmak daha çok işimize geliyor diyenlerimiz de var.
İkisinin ortası bir yapı oluşturulacak inşallah.
Sevgiler

odyssey
30.Nisan.2014, 09:35
Servet hocam tamamen aynı fikirdeyim ve bu yorum için teşekkür ediyor saygılarımı sunuyorum..
İnşallah bizimde NTSB gibi bir kurumumuz olur..
Bu arada keşke Nuri Demirağ gibi bir insanın değerini bilebilseydik :)

alti
30.Nisan.2014, 20:05
bu kazanın incelemesini seyredin çok güzel elinde olan arkadaşlar varsa yayınlayabilir